インフルエンザ予防接種予診票添付書類
（保護者が同伴しない場合必要です）
同意 書欄に保
■保 護者の 方へ： 必ず予 診票裏面 に記 載され ている説 明書を読み，下記の
護者氏 名，緊急 時の 連絡先 を記載し てください。記載もれが ないよう
ご注意ください。
歳以上
お子さんの予防接種の実施に当たっては，原則，保護者の同伴が必要ですが，
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の方 へのイ ンフル エンザ 予防接種 につ いては ，保護者 がこの記載事項を読み， 理解してお
子さ んに予 防接種 を受け させるこ とを 希望す る場合に ，この予診票に自ら署名 することに
よって，保護者が同伴しなくてもお子さんは予防接種を受けることができます。
別 紙予診 票に署 名する にあたっ て， 接種を させるこ とを判断する際に疑問等 があれば，
あらかじめかかりつけの医師または保健センターにお問い合わせください。
※太枠の中を記入漏れのないようにお願いしま す 。
■保護者の方へ
保護者が同伴しないこ とから ，保護者の同意（署名）が必要になります 。
インフルエンザ予防接種に関す る説明書をよく読み，十分理解し，納得されたうえでお子さん に接種す るこ とを
決めてください。
接種を希望す る場合は，下記の「 保 護 者 氏 名 ・ 緊 急 時 の 電 話 番 号 」 を御記入ください。
（記入漏れがあると予防接種は受けるこ とができません 。）
インフルエンザ予防接種を受けるにあたっ ての説明を読み，予防接種の効果や副反応発症の可能性及び 予
防接種健康被害救済制度など について理解した上で，子ど もに予防接種を受けさせるこ とに同意しま す 。
なお，事前にお読みいただく「インフルエンザ予防接種説明書」（予診票裏面に記載）は，保護者の方に予防
接種に対す る理解を深め る目的で作成されており，別紙予診票は予防接種の安全性の確保を目的としていま
す 。こ のこ とを理解の上，本予診票がつくば市に提出されるこ とに同意します 。
保 護 者 氏 名
緊 急 時 の 電 話 番 号
